contoh surat peryataan

SURAT PERYATAAN

Pada hari ini rabu tanggal lima, bulan juni  tahun dua ribu tiga belas, saya yang betanda tangan dibawah ini :

Nama              : BAKHTIAR

Umur              :

Jabatan           : Ketua Kelompok

Alamat                        : Jorong ll kotonopan Nagari Kotanopan

Berdasarkan Surat Perjanjian yang telah Saya tanda tangani Dengan Pemda Pasaman  kegiatan Panitia Pembangunan Irigasi Mushola Jorong ll Koto Nopan Nagari Koto Nopan Kecamatan Rao Utara.

Dengan ukuran         :

Volume                       : 40 M             

Dana                           : Rp.6.000.000,-

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya bahwasanya kegitan tersebut seperti kegitan panitia pembangunan igirasi Musolla jorong ll koto nopan Nagari Koto Nopan  Kecamatan Rao Utara, akan saya selesaikan dalam waktu 1 (satu) bulan siap 100% baik fisik maupun SPJ ( Surat Pertanggung Jawaban ), dengan melampirkan foto / dokumentasi dari 0% yang dibuat sebanyak 3 (tiga) Rangkap setelah pencairan dana dan langsung saya antarkan ke Badan Pemberdayaan Masyarakat Kabupaten Pasaman.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

                       

Saya yang membuat

                                                                                                                           ( BAKHTIAR )

DEPARTEMEN DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA

DEREKTORAT JENDRAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

MANDIRI PERDESAAN ( PNPM-MP)

PROPOSAL

NAMA KEGIATAN        :

JENIS KEGIATAN          :

VOLUME             :

LOKASI / JORONG       : JORONG II KOTANOPA

KECAMATAN RAO UTARA

KABUPATEN PASAMANN

PROPINSI SUMATERA BARAT